Acyklowir w ospie wietrznej

W ostatnich latach obserwuje się stały wzrost badań środków przeciwwirusowych w leczeniu powszechnych infekcji wirusowych. Dunkle i in. (Wydanie 28 listopada) doniesiono o badaniu dotyczącym stosowania acyklowiru w leczeniu pierwotnej infekcji ospy wietrznej-półpaśca, ospy wietrznej. W dobrze zaprojektowanych badaniach wyraźnie pokazali, że normalne dzieci leczone acyklowirem miały skrócenie czasu trwania i nasilenie choroby. Stwierdzili ponadto, że skoro leczenie acyklowirem nie zakłóca ani patofizjologii przed erupcją pierwotnego zakażenia wirusem ospy wietrznej półpaśca, ani późniejszą odpowiedzią immunologiczną, leczenie ospy wietrznej raczej nie predysponuje gospodarza do ponownej infekcji lub do większego ryzyka choroby reaktywacyjnej ( herpes zoster). Niestety, ich badanie nie dostarcza dowodów na poparcie tego wniosku.
Wykazano, że leczenie acyklowirem zmniejsza zarówno humoralną, jak i komórkową odpowiedź immunologiczną u pacjentów z pierwotnymi zakażeniami wirusem opryszczki pospolitej.2 3 4 Bardziej szczegółowe spojrzenie na odpowiedź immunologiczną na zakażenie wirusem ospy wietrznej-półpaśca prawdopodobnie wykazałoby podobne zmniejszenie. Ponieważ mechanizmy zapewniające długotrwałą ochronę przed ponownym zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca oraz mechanizmy związane z reaktywacją nie są w pełni znane, pewne zmiany w odporności przeciwwirusowej mogą zwiększać ryzyko ponownej infekcji lub reaktywacji. Bez bardziej szczegółowego spojrzenia (zarówno bezpośredniego, jak i podłużnego) na możliwe zmiany odporności antywirusowej, wnioski Dunkle i in. są nieuzasadnione.
Nie ma wątpliwości, że terapie antywirusowe odgrywają ważną rolę u pacjentów z obniżoną odpornością. Jednak ich powszechne stosowanie u normalnych dzieci musi zostać zakwestionowane. To prawda, że możemy skrócić czas trwania choroby, a te dzieci mogą wrócić do szkoły wcześniej, ale jakim kosztem. Czy narażamy te dzieci na zwiększone ryzyko ponownej infekcji lub nawrotu, gdy stają się starsze, a zatem zagrożone są większym stopniem powikłań z powodu tych infekcji. Dopóki nie zostaną przeprowadzone badania w celu uwzględnienia długofalowych skutków terapii przeciwwirusowej w przypadku choroby o ograniczonym stopniu samoograniczenia, nie można wyciągnąć wniosków dotyczących efektywności kosztowej acyklowiru.
Richard D. Clover, MD
University of Texas Medical Branch w Galveston, Galveston, TX 77550
4 Referencje1. Dunkle LM, Arvin AM, Whitley RJ, i in. . Kontrolowane badanie acyklowiru na ospę wietrzną u normalnych dzieci. N Engl J Med 1991; 325: 1539-44.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ashley RL, Corey L.. Wpływ leczenia acyklowirem pierwotnej opryszczki narządów płciowych na odpowiedź przeciwciał na wirusa opryszczki pospolitej. J Clin Invest 1984; 73: 681-8.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bernstein DI, Lovett MA, Bryson YJ. . Wpływ acyklowiru na odpowiedź przeciwciał na wirusa opryszczki pospolitej w pierwotnych zakażeniach opryszczki narządów płciowych. J Infect Dis 1984; 150: 7-13.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Lafferty WE, Brewer LA, Corey L.. Zmiana odpowiedzi transformacji limfocytów na infekcję wirusem opryszczki pospolitej przez leczenie acyklowirem Antimicrob Agents Chemother 1984; 26: 887-91.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim artykule redakcyjnym (wydanie z 28 listopada) * Brunell sugeruje, że dostęp do acyklowiru dostępny bez recepty ułatwiłby wczesne leczenie ospy wietrznej. Niestety, wczesne leczenie zdiagnozowanych w domu ospy wietrznej-półpaśca często prowadziłoby do leczenia acyklowirem w przypadku pokrzywki grudkowej, niespecyficznych wysypek skórnych lub jeszcze poważniejszych chorób, takich jak paciorkowiec z wysypką.
Zapytaj dowolnego pediatrę z oddziału w ogrodzie, który jest znaczną częścią, być może większość, zdiagnozowanych w domu pierwotnych przypadków zakażenia wirusem ospy wietrznej-półpaśca, to w rzeczywistości inne dolegliwości. Dopóki nie uzyskamy dobrych dowodów medycznych, że acyklowir jest skuteczny i nieszkodliwy w tych innych warunkach, powinniśmy nalegać na dostępność tylko na receptę.
Raymond F. Ford, MD
1011 E.Jefferson St., Charlottesville, VA 22901
Numer referencyjny * Brunell PA. . Ospa wietrzna – zbadanie naszych możliwości. N Engl J Med 1991; 325: 1577-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Czy rutynowe stosowanie acyklowiru w leczeniu ospy wietrznej jest wskazane, musi być zrównoważone z wieloma innymi względami. Najogólniej rzecz ujmując, czy rozsądne jest leczenie ogólnie łagodnego i prawie powszechnego wirusowego zakażenia dzieciństwa stosunkowo drogim lekiem na receptę, gdy nie można oczekiwać zmiany ostatecznego wyniku leczenia.
Pojawiają się pytania dotyczące rozwoju odporności. Mutacje w genie kinazy tymidynowej mogą prowadzić do powstania opornych na acyklowir szczepów ospy wietrznej-półpaśca, i chociaż takie odporne szczepy nie pojawiły się jako problem kliniczny (podobnie jak szczepy wirusa opryszczki pospolitej z niedoborem tymidyny wirusa opryszczki pospolitej), 2, 3 leczenia 3,5 milionów przypadków ospy wietrznej rocznie w Stanach Zjednoczonych zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się odpornych szczepów. Co ważniejsze, wiek pierwszego kontaktu z wirusem ospy wietrznej-półpaśca i wirusem herpes simplex nakładają się, co rodzi pytanie: Jaki będzie wpływ na odporność antywirusową w wirusie opryszczki pospolitej przenoszoną przez te miliony dzieci w wieku szkolnym leczonych acyklowirem. Szczepy wirusa opryszczki pospolitej oporne na acyklowir zostały odzyskane zarówno od pacjentów z niedoborem odporności, jak i immunokompetentnych, 2, 4, 5 i wirulentne izolaty z mutacjami w genie kodującym polimerazę DNA, które są oporne na zarówno acyklowir, jak i foskarnet, zostały niedawno wyizolowane od zakażonych pacjentów. 6 Jeśli acyklowir jest szeroko stosowany w leczeniu ospy wietrznej, dzieci będą leczone na wszystkich etapach zakażenia wirusem opryszczki pospolitej. Nie jest bezzasadne przypuszczenie, że szczepy oporne na wiele szczepów rozwiną się i będą przenoszone przez niektóre dzieci, z przerażającymi konsekwencjami.
Ponadto, jakie są implikacje farmakologiczne (szczególnie w przypadku powikłań rozwoju ospy wietrznej) w przyjmowaniu leczenia acyklowirem ospy wietrznej jako standardu opieki, gdy żadne badanie nie wykazało różnicy między dziećmi leczonymi i nieleczonymi w zakresie częstości powikłań.
Grozi nam wielkie ryzyko zerwania pierwszej obietnicy przysięgi Hipokratesa, kiedy przyjmujemy lek o ograniczonej lub tylko oczekiwanej korzyści i używamy go u milionów pacjentów.
Mark Perkins, MD
Cook-Fort Worth Centrum Medyczne dla dzieci, Fort Worth, TX 76104
6 Referencje1 Pahwa S, Biron K, Lim W, i in. . Ciągła infekcja ospy wietrznej-półpaśca związana z opornością n
[patrz też: pralka frania allegro, badanie hcv cena, rentgen zęba ]