Endarterektomia a stentowanie u pacjentów z objawowym ciężkim zwężeniem tętnicy szyjnej ad 6

Chociaż wczesne zaprzestanie randomizowanych badań klinicznych niesie ze sobą ryzyko przeszacowania efektów leczenia (tj. Analizę danych przy przypadkowym wysokim ), 23 nadmiar pierwotnych zdarzeń wynikowych po stentowaniu uznano za wystarczająco duży (jeden dodatkowy udar lub śmierć wśród 17 pacjentów leczonych przez stentowanie), aby komitet bezpieczeństwa zalecił przerwanie badania. Ponadto zaobserwowane wskaźniki pierwotnego wyniku sprawiły, że bardzo mało prawdopodobne jest, aby badanie wykazało nie gorsze stentowanie. 30-dniowa częstość udaru lub zgonu po endarterektomii była niższa w naszym badaniu niż w poprzednich badaniach endarterektomii u pacjentów z objawami.1,2 Niższe ryzyko operacyjne w naszym badaniu jest mało prawdopodobne, aby wyjaśnić je dobór chirurgów o bardzo wysokiej wartości. poziom wiedzy specjalistycznej. Rzeczywiście, chirurdzy pracowali w ośrodkach akademickich i pozaedukackich w różnych regionach Francji, a jedynie w ciągu roku przed rejestracją wykonali jedynie 25 endarterektomii; nie było górnej granicy okołooperacyjnego udaru i śmierci. Wyjściowa charakterystyka naszych pacjentów była podobna do tych, które uwzględniono w innych badaniach endarterektomii, 2,5, co sprawia, że jest mało prawdopodobne, aby nasze wyniki zostały wyjaśnione przez włączenie pacjentów o niskim ryzyku wystąpienia udaru lub zgonu okołooperacyjnego. Ponadto, w celu zapobieżenia zgłaszaniu niewielkich udarów u pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu w znieczuleniu ogólnym, a następnie zwróconych na oddziały chirurgiczne, wszyscy pacjenci zostali zbadani 2 dni po zabiegu. Dlatego najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem niskiego odsetka powikłań po endarterektomii w naszym badaniu jest to, że ryzyko tej procedury zmniejszyło się, ponieważ przeprowadzono kluczowe badania1,2.
Połączenie wyników z poprzednich badań4 dało 30-dniową częstość udaru lub zgonu po endowaskularnej naprawie tętnicy szyjnej 8,1% (51 z 632 pacjentów, zakres od 0,0 do 12,1%). Wśród tych badań była znaczna niejednorodność, która mogła wynikać z zastosowania różnych technik wewnątrznaczyniowych lub innych kryteriów selekcji pacjentów. 30-dniowa częstość udaru po stentowaniu w naszym badaniu (9,2%) była wyższa niż w przypadku stentowania i angioplastyki z ochroną u pacjentów z wysokim ryzykiem w przypadku endarterektomii (SAPPHIRE) 10 (3,6%), pomimo stosowania podobnych technik wewnątrznaczyniowych . Jednak większość pacjentów (70%) biorących udział w badaniu SAPPHIRE miało bezobjawowe zwężenie, które wiąże się z mniejszym ryzykiem udaru podczas naprawy tętnicy szyjnej niż objawowe zwężenie.20,24 Pacjenci w badaniu tętnic szyjnych i tętnic szyjnych (CAVATAS) 5 podobnie jak w naszym badaniu, ale większość (77%) przeszła angioplastykę tętnic szyjnych bez stentowania, a zabiegi nie były wykonywane przy użyciu urządzeń do ochrony mózgu.
Potencjalne odchylenie w porównaniu stosunkowo nowej procedury, takiej jak stentowanie z ustaloną procedurą, taką jak endarterektomia, jest efektem krzywej uczenia się. Nasz proces obejmował ośrodki z pracownikami, którzy mieli różne stopnie doświadczenia w zakresie stentowania tętnic szyjnych, w tym ośrodki, w których badacze traktowali zapisanych pacjentów pod nadzorem opiekuna. Próbowaliśmy ograniczyć efekt krzywej uczenia się poprzez staranne szkolenie i nadzór lekarzy interwencyjnych Nie stwierdziliśmy istotnych różnic w wynikach związanych z liczbą zabiegów stentowania wykonanych w poszczególnych ośrodkach ani z doświadczeniem lekarzy interwencyjnych, chociaż analizy te były w stanie wykryć tylko duże różnice. Może również istnieć krzywa uczenia się związana ze zmianami w technice. Centers w naszym badaniu nie musiały używać urządzenia od konkretnego producenta do stentowania lub ochrony mózgu, ale doświadczenie z jakimkolwiek nowym urządzeniem było wymagane przed jego użyciem w badaniu.
Opracowano urządzenia do ochrony mózgu w celu zmniejszenia embolizacji fragmentów blaszki miażdżycowej podczas stentowania. Niekontrolowane badania11,20,21 sugerują, że te urządzenia mogą zmniejszać ryzyko udaru proceduralnego. Można jednak argumentować, że urządzenia zabezpieczające mogą powodować dodatkowe zdarzenia niepożądane u niektórych pacjentów i zwiększać koszty.
Podsumowując, nasze wyniki wskazują, że u pacjentów z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wynoszącym 60% lub więcej, leczenie endarterektomią skutkuje niższym wskaźnikiem udaru lub śmierci po 30 dniach i 6 miesiącach niż w przypadku stentowania. Prowadzone są długoterminowe badania w celu ustalenia, czy korzyść z endarterektomii została utrzymana. Większa liczba pacjentów jest zobowiązana do udzielenia konkretnych odpowiedzi na temat profilu ryzyka i korzyści stentowania w porównaniu z endarterektomią oraz do umożliwienia znaczących analiz podgrup.
[patrz też: kopernika przychodnia, certyfikat pierwszej pomocy, jak zrobić trx ]
[przypisy: rehabilitacja neurologiczna warszawa, olx czechowice, ile kosztuje wizyta u lekarza medycyny pracy ]