Leczenie przewlekłej zastoinowej niewydolności serca

Badacze zaburzeń dysfunkcji lewej komory (SOLVD) (1 wyd.) opisują korzyści prognostyczne z hamowania enzymu konwertującego angiotensynę w niewydolności serca, ograniczonego głównie do pacjentów z ciężkim upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory. Chociaż zaobserwowano tendencję do poprawy w łącznym punkcie końcowym zgonu lub hospitalizacji w grupie pacjentów z frakcjami wyrzutowymi między 0,30 a 0,35, nie było tendencji do poprawy umieralności w tej podgrupie. Możliwe ograniczenie korzyści prognostycznych wynikających z leczenia inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę u pacjentów z cięższą dysfunkcją lewej komory miałoby istotny wpływ na podejście do leczenia niewydolności serca.
W przeciwieństwie do tych wyników, we2 przedstawili dane wykazujące znaczny korzystny wpływ kaptoprilu-inhibitora konwertazy angiotensyny na progresję niewydolności serca w badanej populacji ze średnią frakcją wyrzutową wynoszącą 0,35 (iloraz szans w postępującej niewydolności serca w kaptoprylu -pacjentów leczonych w porównaniu z placebo, 0,34, przedział ufności 95%, 0,17 do 0,68, P = 0,01). Ta korzyść została teraz podkreślona przez ostatnią obserwację późnej śmiertelności. Rok po zakończeniu randomizowanej terapii i po średnim okresie obserwacji wynoszącym 44,4 miesiąca, stwierdziliśmy, że 7 procent pacjentów pierwotnie przypisanych do kaptoprilu zmarło z powodu awarii pompy, w porównaniu z 28 procentami pacjentów przypisanych do placebo (P = 0,01).
Tak więc należy bardzo ostrożnie interpretować analizę podgrupy pacjentów z frakcjami wyrzutowymi pomiędzy 0,30 a 0,35 w badaniu SOLVD, mając na uwadze, że próba nie wykazała braku skuteczności hamowania enzymu konwertującego angiotensynę. u pacjentów z łagodną niewydolnością serca lub łagodniejszymi postaciami dysfunkcji komorowej, biorąc pod uwagę stosunkowo niską roczną śmiertelność w tej podgrupie.
Franz X. Kleber, MD
Szpital Münchner-Schwabing, 8000 Monachium 40, Niemcy
2 Referencje1. Badacze SOLVD. . Wpływ enalaprilu na przeżycie u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i zastoinową niewydolnością serca. N Engl J Med 1991; 325: 293-302.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kleber FX, Niemöller L, Doering W.. Wpływ inhibicji enzymu konwertującego na progresję przewlekłej niewydolności serca: wyniki monastycznego testu łagodnej niewydolności serca w Monachium (MHFT). Br Heart J (w druku).
Google Scholar
Dwie prace przedstawiające zmniejszenie umieralności z powodu umiarkowanej niewydolności serca produkowane przez enalapryl w porównaniu z placebo lub diazotanem izosorbidu oraz hydralazyną (wydanie sierpnia) 1, 2 są ważnymi punktami w prowadzeniu leczenia przewlekłej niewydolności serca, ale byłem zaskoczony, że jedna ważna kwestia nie była w pełni omówiona w żadnym artykule ani w towarzyszącym jej artykule wstępnym.3 Zaburzenia czynności nerek, o czym świadczy podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy lub poziom azotu mocznika we krwi, są bardzo częste w przewlekłej niewydolności serca.4 Pogorszenie czynności nerek po leczeniu z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę w przewlekłej niewydolności serca jest dobrze znany i zaobserwowano go w obu badaniach.1, 2 W badaniu SOLVD wyraźnie wykluczono inne kwalifikujące się podmioty, u których stężenie kreatyniny w surowicy przekraczało 2 mg na decylitr (177 .mol na litr) , a także wykluczyć każdy podmiot, którego czynność nerek uległa pogorszeniu po dwóch do siedmiu dniach leczenia z użyciem 5 szmatek enalaprylu ily Tak więc istniał dwufazowy proces zapewniający, że żaden uczestnik, który miał lub nie miałby mieć zaburzenia czynności nerek, nie wszedłby do randomizowanego badania. Niemożliwe jest określenie odsetka potencjalnie kwalifikujących się pacjentów wykluczonych z tych powodów. W badaniu Veterans Cooperative Vasodilator-Heart Failure Trial II (V-HeFT II) nie wspomniano o tym, czy stężenie kreatyniny w surowicy było kryterium wykluczenia. W obu badaniach enalapryl powodował znaczące zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy w porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia. Zaskakujące jest zatem to, że ani artykuły, ani towarzyszący im artykuł redakcyjny nie wspominają, że niewydolność nerek może być przeciwwskazaniem do leczenia enalaprylem, że korzystny wpływ na śmiertelność obserwowany w tych badaniach niekoniecznie musi być rozszerzony na pacjentów z umiarkowaną niewydolnością serca i niewydolnością nerek, lub należy zachować ostrożność podczas monitorowania wszystkich pacjentów z umiarkowaną niewydolnością serca w celu pogorszenia czynności nerek po rozpoczęciu leczenia enalaprylem. Jest możliwe, że u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością serca i niewydolnością nerek, szkodliwy wpływ na czynność nerek może zniweczyć lub przeważyć korzyści w odniesieniu do śmiertelności, które są obserwowane, gdy pacjenci z zaburzeniami czynności nerek byli ostrożnie wykluczani. Podsumowując, wyników tych badań nie należy rozszerzać na pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy.
Andrew JS Coats, MA, MRCP, FRACP
National Heart and Lung Institute, Londyn SW3 6LY, Wielka Brytania
4 Referencje1. Badacze SOLVD. . Wpływ enalaprilu na przeżycie u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i zastoinową niewydolnością serca. N Engl J Med 1991; 325: 293-302.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, i in. . Porównanie enalaprilu z diazotanem hydralazyny-izosorbidu w leczeniu przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. N Engl J Med 1991; 325: 303-10.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Braunwald E.. Inhibitory ACE – kamień węgielny w leczeniu niewydolności serca. N Engl J Med 1991; 325: 351-3.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hricik DE, Kassirer JP. . Jak interpretować azotemię w niewydolności serca. J Cardiovasc Med 1983; 8: 397-406.
Google Scholar
Badacze SOLVD i badacze V-HeFT II zgłosili znaczny spadek śmiertelności wśród pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, którzy otrzymywali enalapryl w porównaniu z placebo. Większość z tych pacjentów była w klasie II i III New York Heart Association. W badaniu SOLVD zmniejszenie śmiertelności było związane ze zmniejszeniem liczby pacjentów z pogarszającą się niewydolnością pompy, jak wykazano wcześniej w badaniu North Carolina ze skandynawskim produktem Enalapril Survival Study (CONSENSUS), * ale w badaniu V-HeFT II zmniejszenie umieralność została przypisana głównie zmniejszeniu nagłej śmierci sercowej. Ponadto, w badaniu V-HeFT II, rozszerzająca naczynia krwionośne diazotan izosorbidu i hydralazyna spowodowały większą poprawę wskaźnika sercowego niż enalapryl Niemniej jednak, zmniejszenie śmiertelności było większe w przypadku enalaprylu. Te odkrycia rodzą pytanie: Jaki jest sposób działania inhibitorów konwertujących
[więcej w: telefon zaufania depresja, endometrioza w mózgu, ile kosztuje wizyta u lekarza medycyny pracy ]