Stymulacja dwukomorowa

Artykuł Jarcho (wydanie z 20 lipca) podsumowuje przydatność stymulacji dwukomorowej w leczeniu przewlekłej niewydolności serca. Randomizowane badania kliniczne wykazały znaczną poprawę funkcji lewej komory i przebudowę po zastosowaniu rozrusznika dwukomorowego u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą niewydolnością serca i dużym odstępem QRS2 oraz pozytywnym wpływem na przeżycie. 3 Takie podejście należy rozważyć u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca w klasie III lub IV New York Heart Association, którzy otrzymują optymalną terapię medyczną. Niemniej jednak zbyt często terapia medyczna nie jest optymalizowana przed wszczepieniem stymulatora.
W klinicznej winiecie opisanej przez Jarcho, pacjent, który zgłasza zadyszkę z łagodnym wysiłkiem jest leczony inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę, lekiem moczopędnym i beta-blokerem i jest opisany jako optymalnie leczony, a zatem kandydatem do dwu-komorowej tempo. Nie zgadzam się, ponieważ leczenie tego rodzaju pacjentów powinno również obejmować antagonistę aldosteronu, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi przewlekłej niewydolności serca, 4 i naparstnicy, które nie wpływają na przeżycie, ale mogą być inicjowane w celu zmniejszenia objawów, uniknięcia hospitalizacji, kontroli rytm i zwiększyć tolerancję wysiłku. Biorąc pod uwagę, że wielkość efektów klinicznych pod względem przeżycia i remodelacji lewej komory, 2-5 jest podobna w przypadku spironolaktonu i stymulacji dwukomorowej, nie ma znaczenia drugorzędnego, że istnieje istotna różnica w obciążeniu ekonomicznym między antagonizmem aldosteronu i stymulacją dwukomorową.
Włączenie winiety, w której pacjent z przewlekłą niewydolnością serca otrzymuje nieoptymalną terapię, a następnie otrzymuje rozrusznik dwukomorowy, może promować wprowadzającą w błąd koncepcję, że strategia inwazyjna przewyższa leczenie farmakologiczne i może zachęcać czytelników do pominięcia ważnych etapów oceny i leczenia tych pacjentów. .
Mariantonietta Cicoira, MD, Ph.D.
University of Verona, 37126 Verona, Italy
mariantonietta. [email protected] it
5 Referencje1. Jarcho JA. Stymulacja dwukomorowa. N Engl J Med 2006; 355: 288-294
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, i in. Wpływ terapii resynchronizującej na rozmiar i funkcję lewej komory w przewlekłej niewydolności serca. Circulation 2003; 107: 1985-1990
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, i in. Wpływ resynchronizacji serca na zachorowalność i śmiertelność w niewydolności serca. N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, i in. Wpływ spironolaktonu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. N Engl J Med 1999; 341: 709-717
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Cicoira M, Zanolla L, Rossi A, i in. Długoterminowe, zależne od dawki działanie spironolaktonu na czynność lewej komory i tolerancję wysiłku u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 304-310
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim artykule na temat stymulacji dwukomorowej Jarcho stwierdza, że będzie czekał, aż największe dawki lizynoprylu i karwedilolu okażą się nieskuteczne u pacjentów z ciężką niewydolnością serca przed wszczepieniem rozrusznika dwukomorowego Moim zdaniem to podejście sprawiłoby, że praca byłaby trudniejsza zarówno dla pacjenta, jak i kardiologa, który wszczepia rozrusznik. Pacjenci ci są chorzy, mają hemodynamiczną kompromis i zawsze mają systemowe ciśnienie krwi na dolnej stronie. Procedura implantacji staje się zatem znacznie bardziej skomplikowana. Gdy pacjent spełni kryteria niskiej frakcji wyrzutowej lewej komory (<35%) i mechanicznej dyssynchronii, lepiej nie czekać zbyt długo przed wprowadzeniem rozrusznika dwukomorowego.
Deepak Natarajan, MD
Apollo Hospitals, Nowe Delhi 110076, Indie
[email protected] com
W przeglądzie stymulacji dwukomorowej Jarcho stwierdza, że opóźnienie stymulacji przedsionkowo-komorowej powinno być krótkie, aby zmaksymalizować stymulację komorową. Jednak jego twierdzenie, że preferowany schemat stymulacji jest odpowiednią stymulacją przedsionkową, oprócz stymulacji prawej i lewej komory, jest kontrowersyjne. We wszystkich głównych próbach stymulacji dwukomorowej zastosowano tryby programowania, które zapewniły wykrywanie przedsionkowe i stymulację komorową.1 Preferowane jest rodzime (bezadhezyjne) skurczenie przedsionków, ponieważ stymulacja przedsionkowa indukuje opóźnienie przewodzenia wewnątrzprzedsionkowego, co może prowadzić do zmian w optymalnym opóźnieniu przedsionkowo-komorowym i ogólnie obniżonych Skuteczność stymulacji dwukomorowej.2 Większość elektrofizjologów klinicznych programuje urządzenia dwukomorowe do wykrywania zmian w przedsionku i zapewnia stymulację w komorach, ze stymulacją w atrium zapewnionym tylko wtedy, gdy pacjent ma na to wskazówkę, taką jak dysfunkcja węzła zatokowego.
Charles A. Henrikson, MD
Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD 21205
[email protected] edu
2 Referencje1. Spragg DD, Kass DA. Patobiologia dyssynchronii i resynchronizacji lewej komory. Prog Cardiovasc Dis Dis., 2006: 49: 26-41
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bernheim A, Ammann P, Sticherling C, i in. Prawidłowa stymulacja przedsionkowa osłabia czynność serca podczas terapii resynchronizującej: ostre efekty stymulacji DDD w porównaniu ze stymulacją VDD. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1482-1487
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autor odpowiada: Cicoira zauważa, że nie wspomniano o użyciu antagonisty aldosteronu lub naparstnicy w określaniu optymalnej terapii medycznej dla pacjenta przed wprowadzeniem rozrusznika dwukomorowego. Omawiając podejście terapeutyczne, w pewnym stopniu odzwierciedlałem analizę dostarczoną przez Strickberger et al. w swoim 2005 American Association Association Science Advisory (cytowanym w mojej recenzji), który stwierdza, że ogólnie, CRT [terapia resynchronizująca] badania obejmowały pacjentów. . . [przyjmowanie] optymalnego leczenia niewydolności serca, w tym .-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub blokerów receptora angiotensyny i leków moczopędnych. 1 Jednak autorzy poradnictwa z pewnością nie ograniczyli się do zalecania optymalnej terapii medycznej tylko dla tych środków i muszę zgodzić się z Cicoirą, że ogólnie rzecz biorąc, cała terapia medyczna w przypadku niewydolności serca powinna być wdrożona i dostosowana do optymalnego efektu przed rozważeniem stymulacji dwukomorowej. Dziękuję Cicoirze za zwrócenie uwagi na to ważne pominięcie.
Zauważając to, muszę nie zgodzić się z Natarajanem w jego twierdzeniu, że udoskon
[patrz też: ile kosztuje wizyta u lekarza medycyny pracy, mąka z migdałów, kosmetyki z morza martwego ]
[patrz też: wsse szczecin, badanie hcv cena, jaka kawa jest najzdrowsza ]